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工伤标准和行业标准大有区别,持有工伤鉴定报告也会被拒赔?

来源:广东保险 发表时间: 2021-03-12 打印本页

工伤标准和行业标准大有区别,持有工伤鉴定报告也会被拒赔?



工厂普通工人老曾正面临着这样的问题。由于一次生产作业意外,老曾右手四根手指骨折了,并被劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍九级。但是,保险公司拒绝理赔伤残保险金,认为这是非合同约定的伤残标准。而且老曾右手环指骨折内固定术尚未达到《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的最低伤残标准。


 

那么,同样是伤残标准,工伤标准和行业标准有哪些区别?具体适用哪一种伤残标准,这就要看合同约定了。保险公司建议,如果不幸遭受了意外,应及时向保险公司报案。如果对保险公司的理赔意见不服,可根据合同约定去做对应标准的伤残鉴定。


典型案例:

持有工伤鉴定报告却被拒赔?




“厂里为我们投了意外保险。我受伤了,还交了工伤鉴定报告。结果保险公司却说我不符合申请理赔的条件”,老曾满怀希望地递交了理赔资料,却被保险公司拒赔了。


保险公司的拒赔理由是“被保险人提交的是工伤鉴定报告,非合同约定的伤残标准,且被保险人右手环指骨折内固定术未达《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的最低伤残标准”。这意味着,老曾在一次生产作业中意外导致右手四根手指骨折,还被劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍九级,但不符合保险合同的约定赔付条件。


为何会有这种情况出现呢?保险公司的工作人员小林为老曾进行了一番解释,“伤残标准有两种,分别是工伤标准和行业标准,具体适用哪一种伤残标准要看合同约定”。


小林称,老曾的工作单位投保的意外伤残保险,其条款约定的适用标准是行业标准。而且根据老曾提交的工伤鉴定报告中的描述,他的伤残情况并没有达到合同约定的行业标准的最低伤残标准。



拒赔背后:

工伤标准和行业标准大有区别



那么,工伤标准和行业标准有什么区别呢?


根据规定,工伤标准鉴定是指职工因工作遭受事故伤害或患职业病,经认定为工伤后,由劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布,《中华人民共和国国家标准批准发布公告2014年第21号》)作出的伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。而行业标准,则是指中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》,该行业标准为保险公司评定由于意外伤害因素引起的伤残程度的标准之一。


值得关注的是,老曾的单位投保的意外伤残保险适用的是行业标准。不过,老曾在前期做的工伤鉴定并非以行业标准作为鉴定标准,而且老曾的伤残程度经对标后未达到行业标准。如果老曾对保险公司的拒赔决定有异议,最终结果以司法鉴定机构的鉴定结果为准。


小林陪同老曾到司法鉴定中心做了相关鉴定。根据该机构出具的司法鉴定意见,老曾的伤势未达到最低伤残标准。这意味着,老曾无法凭借该鉴定意见书申请到该笔伤残理赔金了。


这段时间以来,老曾承担了医疗费用,又由于手指受伤无法继续以前的工作,生活质量大不如前。就在这时,小林发现工厂给老曾投保的团体意外险中,除了死亡及伤残保障外,还有意外医疗保障。他马上协助老曾收集了理赔所需的发票、病历等资料,向保险公司提交了医疗费用的理赔申请。保险公司理赔非常迅速,老曾的医疗费用很快得到了理赔,这让老曾原本穷困潦倒的生活重新燃起了希望的火花。



及时报案 及时咨询

为了给今后的发展奠定更好的基础、转嫁意外风险,不少企业通常会给自己的员工配备一定的健康安全保障。


保险公司提醒称,在投保意外保险后,一旦发生意外事故,保险公司会按照合同约定赔偿一定数额的保险金。但由于保险合同约定的评定标准不一致,很多人会像老曾一样,付出了高额的鉴定费用,做了无用功。


保险公司建议,如果不幸遭受了意外,应及时向保险公司报案。如果对保险公司作出的理赔意见不服,可根据合同约定去做对应标准的伤残鉴定。如果不清楚合同适用的标准,亦可以咨询保险公司。这些举措可以帮助被保险人避免反复进行鉴定产生的费用支出,同时亦利于保险公司判断伤情、作出合理的赔付。

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